Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo vệ sức khỏe của bạn khi gặp bệnh. Bạn có thể tự hỏi: mức chi trả sẽ là bao nhiêu khi mình đi khám đúng tuyến hay trái tuyến? Và những dịch vụ “kỹ thuật cao” thì bảo hiểm chi trả như thế nào? Cùng mình tìm hiểu nhé.

Khởi đầu: Giải đáp thắc mắc nhanh

Trường hợp bạn cần tư vấn ngay, hãy truy cập đường link hỗ trợ hoặc gửi mail. Chúng tôi sẽ phản hồi trong thời gian sớm nhất.

1. Thẻ bảo hiểm y tế mới – không còn ghi mức hưởng

Trước đây thẻ bảo hiểm y tế có ghi “Mức hưởng 100%” hoặc “Mức hưởng 70%”. Để tránh nhầm lẫn và vì thẻ mới được thiết kế để chứa thông tin nhanh nhất, các mức chi trả hiện nay không được in trên thẻ. Bạn cần tra cứu trên hệ thống trực tuyến hoặc hỏi ngay tại cơ sở y tế.

• Điểm 1: Thẻ chỉ bao gồm số thẻ, tên, ngày cấp.
• Điểm 2: Mức chi trả được xác định khi bạn nộp hồ sơ thanh toán.

Ví dụ thực tế: Khi bà Lan đi khám tại bệnh viện A, thẻ chỉ hiện số thẻ. Sau khi bác sĩ kê đơn, bệnh viện gửi hồ sơ vào HỆ THỐNG, và hệ thống trả về mức chi trả 70% cho dịch vụ.

2. Khám đúng tuyến vs. trái tuyến – mức hưởng khác nhau

“Đúng tuyến” nghĩa là bạn đã đăng ký khám tại cơ sở y tế đã hợp tác với hệ thống bảo hiểm. “Trái tuyến” là khám tại cơ sở chưa được đăng ký.

• Đúng tuyến: Bảo hiểm chi trả 100% cho các dịch vụ đã được thống nhất trong hợp đồng.
• Trái tuyến: Bảo hiểm chi trả 70% cho các dịch vụ cơ bản (ví dụ: xét nghiệm, thuốc kê đơn). Đối với dịch vụ đặc biệt, mức chi trả có thể giảm xuống 50%.

Ví dụ thực tế: Cô Hùng khám bệnh tại cơ sở B (trái tuyến) và được chi trả 70% cho thuốc kê đơn. Khi chuyển sang cơ sở A (đúng tuyến), chi trả lên 100%.

3. Khi nào vẫn được hưởng bảo hiểm ngay cả khi khám trái tuyến?

Đặc biệt, có một số trường hợp ngoại lệ:

• Người có căn bệnh mãn tính (bệnh tim, tiểu đường, bệnh ung thư) – mức chi trả vẫn giữ nguyên 100% dù khám trái tuyến.
• Người được đăng ký ưu tiên đặc biệt (độ tuổi cao, người khuyết tật) – cũng được chi trả 100% cho dịch vụ cơ bản.
• Trong trường hợp khẩn cấp, bác sĩ quyết định cần dịch vụ đặc biệt ngay tại cơ sở chưa đăng ký, bảo hiểm vẫn chi trả 100% cho dịch vụ khẩn cấp.

4. Dịch vụ kỹ thuật cao và chi phí lớn – quy định chi trả

Đối với các dịch vụ như phẫu thuật, thiết bị y tế đặc biệt, bảo hiểm thường áp dụng mức chi trả 100% nếu dịch vụ nằm trong danh mục “kỹ thuật cao”. Tuy nhiên, nếu chi phí vượt mức quy định tối đa, bạn sẽ phải tự trả phần còn lại.

Để tránh rủi ro, hãy luôn kiểm tra trước giá trị tối đa chi trả của bảo hiểm trước khi quyết định khám.

5. Quy trình khai báo và thanh toán chi phí

1. Chuẩn bị hồ sơ: Đơn khám, biên lai, phiếu kê đơn.
2. Nộp tại cơ sở y tế: Bệnh viện hoặc phòng khám nộp hồ sơ vào HỆ THỐNG.
3. Hệ thống xử lý: Kiểm tra hợp lệ, tính toán mức chi trả.
4. Thanh toán: Bệnh viện nộp tiền cho bảo hiểm, bạn nhận lại tiền được chi trả.
5. Khách hàng kiểm tra: Kiểm tra tài khoản bảo hiểm hoặc app để xem số tiền đã được chi trả.

Như vậy, việc hiểu rõ mức hưởng và quy trình sẽ giúp bạn tránh những phiền toái khi đi khám chữa bệnh. Nếu còn thắc mắc, đừng ngần ngại liên hệ với cơ quan bảo hiểm hoặc tìm hiểu thêm tại trang web chính thức.